®
Gerritsen Adviesgroep

Westdorplaan 44
8101 BG RAALTE
Postbus 122
8100 AC RAALTE
Tel. 0572 - 35 41 79
Fax. 0572 - 35 54 97
info@gerritsenadviesgroep.nl

 

Nieuwsbrief

Meld u hier aan voor onze nieuwsbrief!

Schademelding

Als u schade heeft geleden zijn wij er uiteraard voor u. Juist dan.
Daarom kunt u via onderstaand formulier uw schade bij ons melden.

Vul het formulier zo snel mogelijk in, liefst binnen 3 x 24 uur na het ontstaan van de schade, en wij nemen snel contact met u op!

Polisnummer(s) verzekering(en): *
Schadedatum: *

Soort schade *
- Verkeersschade aan eigen voertuig
- Verkeersschade toegebracht aan derden
- Andere schade toegebracht aan derden
- Tijdens reis
- Aan pand of inboedel
- Andere oorzaak

Geef een korte omschrijving van de schade: *
Is er (tevens) sprake van letselschade?: * Ja Nee
Globale indicatie schadebedrag: *
Beschikt u over een schadeaangifteformulier?: * Ja Nee
Heeft u de schade al rechtstreeks gemeld bij de verzekeraar?: * Ja Nee

Uw gegevens
Naam: *
Voorletters: *
Geslacht: * Man Vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon: *
Fax:
E-mail: *
Aanvullende opmerking:
(*) Deze velden zijn verpicht
Webdesign: Impres