®
Gerritsen Adviesgroep

Westdorplaan 44
8101 BG RAALTE
Postbus 122
8100 AC RAALTE
Tel. 0572 - 35 41 79
Fax. 0572 - 35 54 97
info@gerritsenadviesgroep.nl

 

Nieuwsbrief

Meld u hier aan voor onze nieuwsbrief!

Wijziging verkeersverzekering

Wilt u een andere (bestel)auto of motor verzekeren op uw huidige verzekering?
Vul onderstaand formulier in en wij nemen uw verzoek tot wijziging snel in behandeling.

Polisnummer verzekering: *

Verkeersverzekering
Wijzigingsdatum: *
Soort voertuig:
Merk en type:
Kenteken:
Meldcode:
Ledig gewicht (auto): Kg
Laadvermogen (bestelauto): Kg
Cilinderinhoud (motor): CC
Kilowatts (motor): kW
Bouwjaar: *
- maand: *
Brandstof:
Oorspronkelijke nieuwwaarde:
Dagwaarde:
Extra accessoires:
Beveiliging:
Kilometerstand: Km
Kilometrage per jaar:
Gebruik:
Gewenste dekking:

Uw gegevens
Naam: *
Voorletters: *
Geslacht: * Man Vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon: *
Fax:
E-mail: *
Aanvullende opmerking:
(*) Deze velden zijn verpicht
Webdesign: Impres